Anatomi och leverfysiologi

Anatomi och leverfysiologi

Levern är det största inre mänskliga organet. Dess genomsnittliga dimensioner är: frontal - 25-30 cm, sagittal - 12-20 cm och caudal - 6-10 cm. Levermassa - från 1300 till 1800 g eller 2-3% av en vuxens kroppsvikt. Normalt upptar det utrymmet från det femte interkostalutrymmet till kystbågen, främst till höger om mittlinjen. Levern har två ytor: en konvex membran och en konkav visceral, som konvergerar för att bilda skarpa kanter. Det täcks nästan helt av den inre peritoneum och hålls under membranets högra kupol av ligament.

Figur: 71. Leverstrukturen enligt Quino. (Citat från: V. A. Vishnevsky et al. Operationer på levern. En guide för kirurger. M., 2003)

Under bukhinnan finns ett tunt fibröst membran - en glissonkapsel, som från nedre sidan tränger in i leverparenkymet och bildar dess grind. Från leverporten avgår det hepato-duodenala ligamentet, som innehåller portalvenen, leverartären, gallgångarna, lymfkärlen och nerverna. Konventionellt är levern uppdelad i två lober och 8 segment (fig 71).

Ett segment av levern förstås som ett avsnitt av dess parenkym som omger grenen av tredje ordningens portalven och motsvarande gren av leverartären och gallkanalen.

Blod till levern kommer från två källor: genom portalvenen och genom leverartären och strömmar genom levervenerna. Varje minut rinner 1,5 liter blod genom levern, medan 70–75% av det kommer från portalvenen och 25–30% från leverartären. Trycket i leverartären är 120 mm Hg. Art., I portalvenen - 8-12 mm Hg. Art., I levervenerna - upp till 5 mm Hg. Konst. Portalblod, i motsats till det venösa blodet i kavalsystemet, innehåller livsmedelsnedbrytningsprodukter och giftiga ämnen som absorberas i tarmen.

Figur: 72. Bildandet av portalvenen: 1 - v. ileocolica; 2 - v. mesenterica superior; 3 - v. lienalis; 4 - v. mesenterica inferior; v. portar. (Citerat av: V.M.Sedov)

Den vanliga leverartären härstammar från celiacstammen och representerar ett kärl med en diameter på 5–7 mm. På nivån av den övre kanten av pyloren är den uppdelad i gastro-duodenal artär och dess egen leverartär. Den senare är uppdelad i höger och vänster grenar, går till motsvarande levern. Från den egna, eller vanliga, leverartären, avgår den höga magartären och från den högra grenen - den cystiska artären, som förser gallblåsan.

Portalvenens längd (v. Portae) är vanligtvis 4–8 cm, diameter 11–14 mm.

Den första delen av portalvenen ligger bakom bukspottkörtelns huvud. De viktigaste kärlen som bildar portvenens stam är de överlägsna mesenteriska, mjälta och underlägsna mesenteriska venerna (Fig. 72).

Genom portalvenen kommer venöst blod in i levern från organen i mag-tarmkanalen, bukspottkörteln, mjälten och extrahepatisk gallvägar. Huvudflödet av blod från portalsystemet passerar genom levervävnaden och strömmar in i underlägsen vena cava (v. Cava inferior). Det finns emellertid extrahepatiska venösa kärl som rinner ut i den överlägsna och sämre vena cava (portokavala anastomoser). Om det venösa blodflödet genom levern störs, utförs blodutflödet från portalsystemet till stor del längs dessa anastomoser. De viktigaste är följande kärlförbindelser (bild 73):

De viktigaste är anastomoser i vänster gastrisk ven och korta vener i magen med matstrupen. De är anslutna genom den venösa plexus i submucosa i hjärtmagen, buken och nedre bröstkorg matstrupen. Med portalhypertension går utflödet av blod genom dessa kärl till azygos och halvparade vener, som strömmar in i den överlägsna vena cava. Ihållande ökning av portaltrycket över 260–280 mm vatten. Konst. leder till åderbråck i matstrupen och den hjärtliga delen av magen, vilket är en vanlig orsak till gastrointestinal blödning (mer om detta senare).

Den underlägsna mesenteriska venen är ansluten till de inre iliaca venerna genom submukosal venös plexus i ändtarmen. Normalt utförs utflödet av blod från den övre delen av ändtarmen av den överlägsna rektala venen - inflödet av den underlägsna mesenteriska venen och från de distala sektionerna - av de mellersta och nedre rektala venerna, som är inflöden av iliacvenerna (det underordnade vena cava-systemet). I portalhypertension sker blodutflöde från vänstra halvan av tjocktarmen genom de öppnade venösa anastomoserna, de mellersta och nedre rektala venerna in i iliacvenerna. Kliniskt kan sådana patienter uppleva blödningar i hemorrojder..

Som ett resultat av icke-förslutning eller spontan rekanalisering av navelvenen strömmar portalblod in i de ytliga epigastriska venerna, som samtidigt expanderar på olika sätt. Utflöde från de ytliga venerna i bukväggen sker i de övre och nedre epigastriska venerna, som strömmar in i de inre bröstkorgsvenerna (det överlägsna vena cava-systemet) och in i de yttre iliacvenerna (det underordnade vena cava-systemet). Förstärkning av det venösa mönstret i den främre bukväggen kallas "manetens huvud".

Figur: 73. Anastomoser mellan vena cava-systemen och portokavala anastomoser (diagram). 1 - anastomoser mellan v. renalis sinistra och v. mesenterica inferior; 2 - v. testicularis (resp. ovarica); 3 - anastomos mellan v. testicularis (resp. ovarica) och v. mesenterica superior; 4 - vv. paraumbilicaly (Enligt: ​​Ostroverhoe G.E., 1964)

Leverns strukturella och funktionella enhet är leverlobulen, som har formen av ett mångfacetterat prisma med en diameter på 1–2 mm. Lobulerna avgränsas från varandra med ett tunt skikt av bindväv, i vilka levertriaderna (interlobulär artär, ven i portalsystemet, gallgång), liksom lymfkärl och nervfibrer är belägna (fig 74).

Lobules består av hepatocyter, som är grupperade i form av plattor med en celltjocklek (strålar). Mellan dem finns sinusformade kapillärer som radiellt konvergerar till mitten av lobulen, som transporterar blod från lobulens periferi (från portalvenerna) till dess centrum till levervenen (kavalsystemet i levern) (fig 75). På denna väg "tvättar" blodet leverkanalen, vilket ger hepatocyterna näringsämnen som absorberas i tarmen. Hepatocyterna erhåller nödvändigt syre från blodet i leverartiolerna, som öppnar sig i de sinusformade kapillärerna. Således strömmar blandat portalt venöst och arteriellt blod i de sinusformade kapillärerna (fig. 76).

Figur: 74. Leverlobulär är normalt: A - längs periferin i bindvävskiktet finns levertriader (grenar av portalvenen, leverartären och gallgången) - de åtföljs av lymfkanaler och nerver; B - i mitten av lobulen är levervenen (kavalsystemet)

Leversinusformen är en kapillär vars väggar bildas av endotelceller - endoteliocyter och fixerade makrofager - stellata retikuloendotelceller (Kupffers celler). Till skillnad från kapillärerna i andra organ har inte sinusfodret ett källarmembran.

Pitceller (Pitceller), som är transformerade mördare-lymfocyter, är fixerade på sinusoidens endotel. Pitcellerna, som tränger igenom endotelfodret med mikrovilli, kommer i kontakt med hepatocyter, vilket bidrar till förstörelsen av defekta celler, inklusive tumör- och virusinfekterade celler. Mellan sinusoid och de omgivande hepatocyterna finns ett perisinusformat utrymme fyllt med mukopolysackaridsubstans och vävnadsvätska (Disse space). Här är perisinusformade lipocyter (Ito-celler), i vilka kollagen av retikulära fibrer i det perisinusformiga utrymmet syntetiseras.

Figur: 75. Leverkanaler och sinusformade kapillärer: 1) en gren av portalvenen; 2) en gren av leverartären; 3) gallgång; 4) sinusformad kapillär; 5) Kupffer-celler; 6) hepatocyt; 7) leverven; 8) gallkapillär

I sinusformens endotelmembran finns det flera hål - fenestra - med en diameter på tiondelar mikron. Gruppering i separata områden, fenestra bildar så kallade silplattor. Genom dem kommer blodplasman in i Disse-rymden. Det perisinusformiga utrymmet är den första delen av leverlymfatbädden. En del av plasma som kommer in här flyter in i det interlobulära och sedan in i större lymfkärl.

Figur: 76. Förhållandet mellan portalen och kavala venösa system, leverartär och gallgång i leverlobulerna

Hepatocyter utgör 65% av cellmassan och 80% av levervolymen. De har formen av en polyeder med en central sfärisk kärna. Fria ytor av hepatocyter ”tvättas” av blodet från sinusoiderna. Mellan intilliggande hepatocyter finns gallgångar som inte har sitt eget membran och som är fördjupningar på plasmamembranen i kontaktande celler. De rinner ut i kolangiolerna (Herings tubuli) fodrade med kubiskt epitel, och den senare in i de interlobulära gallgångarna i portalkanalerna. Upp till 35% av levercellsmassan faller på bindvävsceller, kapillära endotelceller, Kupffer-celler, gropceller, lipocyter. Levern är huvudorganet som upprätthåller homeostasen av komplexa kemiska föreningar i kroppen. De viktigaste funktionerna i levern inkluderar metabolismen av proteiner, kolhydrater, lipider, enzymer, vitaminer, pigmentmetabolism, gallutsöndring och avgiftningsfunktion. Alla metaboliska processer i levern är extremt energiintensiva. Den huvudsakliga energikällan är processerna för aerob oxidation av Krebs-cykeln.

Denna text är ett inledande fragment.

Anatomi och leverfysiologi

Levern, hepar, är ett voluminöst körtelorgan (väger cirka 1500 g). Leverfunktionerna är mångfaldiga. Det är främst en stor matsmältningskörtel som producerar galla som strömmar genom utsöndringskanalen in i tolvfingertarmen. (Denna koppling av körteln med tarmen förklaras av dess utveckling från epiteliet i den främre tarmen, från vilken en del av tolvfingertarmen utvecklas.)

Det kännetecknas av en barriärfunktion: giftiga produkter av proteinmetabolism, som levereras till levern med blod, neutraliseras i levern; dessutom har endotel i leverkapillärerna och stellatretikuloendotelceller fagocytiska egenskaper (lymfetikulohistiocytiskt system), vilket är viktigt för neutraliseringen av ämnen som absorberas i tarmen. Levern är involverad i alla typer av ämnesomsättning; i synnerhet omvandlas kolhydrater som absorberas av tarmslemhinnan i levern till glykogen ("depå" av glykogen).

Levern har också krediterats med hormonella funktioner. Under embryonperioden kännetecknas den av funktionen av hematopoies, eftersom den producerar erytrocyter. Således är levern samtidigt ett organ för matsmältning, blodcirkulation och metabolism av alla slag, inklusive hormonellt.

Levern är belägen direkt under membranet, i den övre delen av bukhålan till höger, så att endast en relativt liten del av organet sträcker sig hos en vuxen till vänster om mittlinjen; hos en nyfödd upptar den större delen av bukhålan, lika med 1/20 av den totala kroppsvikten, medan hos en vuxen minskar samma förhållande till cirka 750 - Två ytor och två kanter skiljer sig på levern.

Den övre, eller, mer exakt, den anteroposterior, ytan, ansiktet diafragmatica, är konvex till konkaviteten hos det diafragma som den ligger intill; den nedre ytan, ansikten visceralis, är vänd nedåt och bakåt och bär en serie fördjupningar från bukhinnan, till vilken den angränsar. De övre och nedre ytorna är åtskilda från varandra med en skarp underkant, margo underlägsen. Den andra kanten av levern, den övre bakre, tvärtom är så tråkig att den kan betraktas som den bakre ytan av levern.

I levern särskiljs två lober: den högra, lobus hepatis dexter, och den mindre vänstra, lobus hepatis sinister, som separeras på den diafragmatiska ytan från varandra genom det halvmånformiga ligamentet i levern, lig. falcifdrme hepatis. I den fria kanten av detta ligament läggs en tät fibrös sladd - levernas runda ligament, lig. teres hepatis, som sträcker sig från naveln, naveln, och är en bevuxen navelven, v. umbilicalis.

Det runda ligamentet böjer sig över leverns nedre kant och bildar ett hack, incisura ligamenti teretis och ligger på den inre ytan av levern i vänster längsgående spår, som på denna yta är gränsen mellan höger och vänster lob i levern. Det runda ligamentet upptar den främre delen av denna får - fissura ligamenti teretis; den bakre delen av sulcus innehåller fortsättningen av det runda ligamentet i form av en tunn fibrös sladd - en övervuxen ductus venous, ductus venosus, som fungerade under den embryonala livstiden; denna sektion av furen kallas fissura ligamenti venosi (Fig. 141).

Den högra loben i levern på den inre ytan är uppdelad i sekundära lober med två spår eller fördjupningar.

En av dem löper parallellt med det vänstra längsgående spåret och i den främre delen, där gallblåsan finns, vesica fellea, kallas fossa vesicae felleae; den bakre delen av spåret, djupare, innehåller den sämre vena cava, v. cava inferior, och kallas sulcus venae cavae. Fossa vesicae felleae och sulcus venae cavae separeras från varandra med en relativt smal isthmus av levervävnad, kallad caudatprocessen, processus caudatus.

Det djupa tvärspåret som förbinder de bakre ändarna av fissurae ligamenti teretis och fossae vesicae felleae kallas leverporten, porta hepatis. Genom dem går in en. hepatica och v. portae med tillhörande nerver och lymfkärl och ductus hepaticus communis, som utför gallan från levern. Den del av höger lob i levern, avgränsad bakom av leverporten, från sidorna - av gallblåsans fossa till höger och sprickan i det runda ligamentet till vänster kallas fyrkantloben, lobus quadratus. Området bakom leversporten mellan fissura ligamenti venosi till vänster och sulcus venae cavae till höger utgör caudatloben, lobus caudatus.

Organen i kontakt med leverytorna bildar intryck på den, avtryck, kallad kontaktorganet. Levern täcks större delen av sin längd av bukhinnan, med undantag för en del av dess bakre yta, där levern ligger direkt intill membranet.

Strukturen och funktionen hos den mänskliga levern

Den mänskliga levern är ett stort oparat bukorgan. Hos en vuxen, konventionellt frisk person är dess genomsnittliga vikt 1,5 kg, längd - cirka 28 cm, bredd - cirka 16 cm, höjd - cirka 12 cm. Storlek och form beror på kroppsbyggnad, ålder och pågående patologiska processer. Massan kan förändras - minska med atrofi och öka med parasitinfektioner, fibros och tumörprocesser.

Den mänskliga levern är i kontakt med följande organ:

  • membranet - muskeln som separerar bröstet och bukhålan;
  • mage;
  • gallblåsan;
  • tolvfingertarmen
  • höger njure och höger binjurar;
  • tvärgående kolon.

Levern ligger på höger sida under revbenen, har en kilformad form.

Orgeln har två ytor:

  • Membran (övre) - konvex, välvd, motsvarar membranets konkavitet.
  • Visceral (nedre) - ojämn, med intryck av intilliggande organ, med tre spår (en tvärgående och två längsgående), som bildar bokstaven H. I det tvärgående spåret - leverns grind, genom vilken nerver och blodkärl kommer in och lymfkärlen och gallgångarna går ut. I mitten av det högra längsgående spåret är gallblåsan, i den bakre delen är IVC (inferior vena cava). Navelvenen passerar genom den främre delen av den vänstra longitudinella sulcusen, och resten av Aranti-kanalen ligger i den bakre delen..

Två kanter skiljer sig ut i levern - en skarp nedre och en trubbig övre-bakre. De övre och nedre ytorna är åtskilda av en nedre skarp kant. Den övre bakre kanten ser nästan ut som en bakre yta.

Strukturen hos den mänskliga levern

Den består av en mycket mjuk vävnad, dess struktur är kornig. Den ligger i en glisson-kapsel av bindväv. I området för leverportarna är glisson-kapseln tjockare och kallas portalplattan. Ovanifrån täcks levern med ett peritoneumark, som växer tätt med bindvävskapseln. Det inre skiktet av bukhinnan är frånvarande vid platsen för fästning av organet till membranet, vid platsen för kärlets inträde och utgången av gallvägarna. Peritoneal broschyr saknas i den bakre regionen intill retroperitoneal vävnad. På denna plats är tillgång till de bakre delarna av levern möjlig, till exempel för öppna abscesser.

I mitten av organets nedre del finns glissongrindarna - utgången från gallvägarna och ingången till stora fartyg. Blod tränger in i levern genom portalvenen (75%) och leverartären (25%). Portalven och leverartären är uppdelade i höger och vänster gren i cirka 60% av fallen..

Halvmånen och tvärgående ligament delar organet i två lober av ojämn storlek - höger och vänster. Dessa är de viktigaste loberna i levern, förutom dem finns det också svansen och torget.

Parenkymet bildas av knölar, som är dess strukturella enheter. I sin struktur liknar skivorna prismer införda i varandra..

Stroma är en fibrös mantel, eller glisson-kapsel, av tät bindväv med lös bindvävssepta som tränger igenom parenkymet och delar upp det i lobules. Det genomborras av nerver och blodkärl..

Levern delas vanligtvis upp i rörsystem, segment och sektorer (zoner). Segment och sektorer är åtskilda av fördjupningar - fåror. Uppdelning bestäms genom förgrening av portalvenen.

Rörsystem inkluderar:

  • Artärer.
  • Portalsystem (grenar av portalvenen).
  • Kavalsystem (levervener).
  • Gallvägar.
  • Lymfsystem.

Rörformiga system, förutom portalen och kavalen, löper bredvid grenarna på portalven parallellt med varandra och bildar buntar. Nerver ansluter sig till dem.

Åtta segment skiljs (från höger till vänster moturs från I till VIII):

  • Vänster lob: caudat - I, bakre - II, främre - III, kvadrat - IV.
  • Höger lob: mitt övre främre - V, laterala nedre främre - VI och laterala nedre bakre - VII, mitt övre bakre - VIII.

Från segmenten bildas större områden - sektorer (zoner). Det finns fem av dem. De bildas av vissa segment:

  • Vänster lateral (segment II).
  • Vänster paramedian (III och IV).
  • Höger paramedian (V och VIII).
  • Höger lateral (VI och VII).
  • Vänster rygg (I).

Utflödet av blod utförs genom tre levervener, som konvergerar på den bakre ytan av levern och strömmar in i det nedre hålrummet, som ligger på gränsen till organets högra sida och vänster..

Galkanaler (höger och vänster), som utsöndrar galla, smälter in i leverkanalen i glissongrinden.

Utflödet av lymf från levern sker genom lymfkörtlarna i glissongrinden, det retroperitoneala utrymmet och det hepatoduodenala ligamentet. Det finns inga lymfatiska kapillärer inuti leverlobulerna, de är belägna i bindväven och strömmar in i lymfkärlplexusen som följer med portalvenen, leverartärerna, gallvägarna och levervenerna.

Tillförseln av levern med nerver utförs från vagusnerven (dess huvudsakliga stam är Lattarje-nerven).

Den ligamentösa apparaten, bestående av lunat, halvmåne och triangulära ligament, fäster levern till den bakre väggen i bukhinnan och membranet.

Levertopografi

Levern ligger på höger sida under membranet. Det upptar större delen av buken. En liten del av orgeln sträcker sig bortom mittlinjen in i den vänstra delen av det subfrena området och når det vänstra hypokondriumet. Ovanifrån är det intill membranets nedre yta, en liten del av den främre ytan av levern är intill peritoneums främre vägg.

Det mesta av orgeln ligger under höger revben, en liten del i epigastriska zonen och under vänster revben. Mittlinjen sammanfaller med gränsen mellan levern.

Levern har fyra gränser: höger, vänster, övre, nedre. Orgeln projiceras på bukhinnans främre vägg. De övre och nedre gränserna projiceras på kroppens anterolaterala yta och konvergerar vid två punkter - på höger och vänster sida.

Platsen för leverns övre kant är den högra bröstvårtelinjen, nivån på det fjärde interkostalutrymmet.

Spetsen på vänster lob är den vänstra parasterlinjen, nivån på det femte interkostalutrymmet.

Den främre nedre kanten är nivån för det tionde interkostalutrymmet.

Framkanten är den högra bröstvårtlinjen, den kantiga kanten, sedan avgår den från revbenen och sträcker sig snett åt vänster upp.

Orgelns främre kontur är triangulär.

Den nedre kanten är inte täckt med revben endast i epigastriska zonen.

Den främre kanten av levern vid sjukdomar sticker ut utanför revbenens kant och är lätt påtaglig.

Leverfunktioner i människokroppen

Leverns roll i människokroppen är stor, järn tillhör de vitala organen. Denna körtel har många olika funktioner. Huvudrollen i deras implementering tilldelas strukturella element - hepatocyter.

Hur fungerar levern och vilka processer sker i den? Hon deltar i matsmältningen, i alla typer av metaboliska processer, utför en barriär och hormonell funktion, liksom hematopoietisk under embryonal utveckling.

Vad gör levern som ett filter?

Det neutraliserar de giftiga produkterna av proteinmetabolism som kommer från blodet, det vill säga det desinficerar giftiga ämnen, vilket gör dem till mindre ofarliga och utsöndras lätt från kroppen. På grund av de fagocytiska egenskaperna hos endotelet i leverkapillärerna görs ämnen som absorberas i tarmkanalen ofarliga..

Det är ansvarigt för avlägsnande av överskott av vitaminer, hormoner, medlare och andra giftiga mellanprodukter och slutliga metaboliska produkter från kroppen..

Vilken roll har levern i matsmältningen?

Det producerar galla, som sedan rinner ut i tolvfingertarmen. Galla är en gul, grönaktig eller brun geléliknande substans med en specifik lukt och bitter smak. Dess färg beror på innehållet av gallpigment i den, som bildas under nedbrytningen av röda blodkroppar. Den innehåller bilirubin, kolesterol, lecitin, gallsyror, slem. Tack vare gallsyror förekommer emulgering och absorption av fetter i mag-tarmkanalen. Hälften av all gall som produceras av leverceller går till gallblåsan.

Vilken roll har levern i metaboliska processer?

Det kallas glykogendepå. Kolhydrater, som absorberas av tunntarmen, omvandlas till glykogen i levercellerna. Det deponeras i hepatocyter och muskelceller, och när glukos är bristfälligt börjar det konsumeras av kroppen. Glukos syntetiseras i levern från fruktos, galaktos och andra organiska föreningar. När det ackumuleras i överskott i kroppen förvandlas det till fetter och deponeras i hela kroppen i fettceller. Avsättningen av glykogen och dess nedbrytning med glukosutsläpp regleras av insulin och glukagon - hormoner i bukspottkörteln.

Aminosyror bryts ner i levern och proteiner syntetiseras.

Det neutraliserar ammoniak som frigörs under nedbrytningen av proteiner (det blir urea och kommer ut ur kroppen med urin) och andra giftiga ämnen.

Fosfolipider och andra fetter som är nödvändiga för kroppen syntetiseras från fettsyrorna som kommer från maten..

Vilken funktion har levern hos fostret??

Under embryonal utveckling producerar den röda blodkroppar - erytrocyter. Den neutraliserande rollen under denna period tilldelas moderkakan.

Patologi

Leversjukdomar orsakas av dess funktioner. Eftersom en av dess huvuduppgifter är att neutralisera främmande ämnen är de vanligaste organsjukdomarna smittsamma och toxiska lesioner. Trots det faktum att leverceller snabbt kan återhämta sig, är dessa möjligheter inte obegränsade och kan snabbt gå förlorade i smittsamma skador. Vid långvarig exponering för patogener kan fibros utvecklas, vilket är mycket svårt att behandla.

Patologier kan ha biologisk, fysisk och kemisk utveckling. Biologiska faktorer inkluderar virus, bakterier, parasiter. Streptokocker, Kochs bacillus, stafylokocker, virus som innehåller DNA och RNA, amoeba, lamblia, echinococcus och andra har en negativ effekt på organet. Fysiska faktorer inkluderar mekaniska skador, kemiska faktorer - läkemedel med långvarig användning (antibiotika, antineoplast, barbiturater, vacciner, läkemedel mot tuberkulos, sulfonamider).

Sjukdomar kan uppträda inte bara som ett resultat av direkt exponering för skadliga faktorer på hepatocyter, utan som ett resultat av undernäring, cirkulationsstörningar och andra.

Patologier utvecklas vanligtvis i form av dystrofi, gallstagnation, inflammation och leversvikt. Ytterligare störningar i metaboliska processer beror på graden av skada på levervävnaden: protein, kolhydrater, fett, hormonell, enzymatisk.

Sjukdomar kan uppstå i kronisk eller akut form, förändringar i organet är reversibla och irreversibla.

Under forskningen konstaterades att de rörformiga systemen genomgår betydande förändringar i patologiska processer som cirros, parasitiska sjukdomar, cancer.

Leversvikt

Det kännetecknas av ett brott mot orgeln. En funktion kan minska, flera eller alla samtidigt. Skillnad mellan akut och kronisk insufficiens, beroende på sjukdomens resultat - icke-dödlig och dödlig.

Den allvarligaste formen är akut. Vid akut njursvikt stör produktionen av blodkoagulationsfaktorer och syntesen av albumin.

Om en leverfunktion är nedsatt finns det delvis fel, om flera - delsumma, om allt - totalt.

Om kolhydratmetabolismen störs kan hypo- och hyperglykemi utvecklas..

Vid överträdelse av fett - avsättning av kolesterolplack i kärlen och utveckling av ateroskleros.

Vid överträdelse av proteinmetabolismen - blödning, ödem, fördröjd absorption av vitamin K i tarmen.

Portal hypertoni

Det är en allvarlig komplikation av leversjukdom, som kännetecknas av ökat portaltryck och blodbelastning. Oftast utvecklas det med cirros, liksom med medfödda anomalier eller portalven trombos, när den komprimeras av infiltrat eller tumörer. Blodcirkulationen och lymfflödet i levern med portalhypertension försämras, vilket leder till störningar i strukturen och metabolismen i andra organ.

Sjukdomar

De vanligaste sjukdomarna är hepatit, hepatit, cirros.

Hepatit är en inflammation i parenkymet (suffixet -det indikerar inflammation). Det finns smittsamma och icke-smittsamma. Den första inkluderar viral, den andra - alkoholhaltig, autoimmun, medicinsk. Hepatit är akut eller kronisk. De kan vara en oberoende sjukdom eller sekundär - ett symptom på en annan patologi.

Hepatos är en dystrofisk lesion av parenkymet (suffixet -oz talar om degenerativa processer). Den vanligaste är fet hepatos eller steatos, som vanligtvis utvecklas hos personer med alkoholism. Andra orsaker till dess förekomst är den toxiska effekten av läkemedel, diabetes mellitus, Cushings syndrom, fetma, långvarig användning av glukokortikoider.

Cirros är en irreversibel process och det sista stadiet av leversjukdom. Den vanligaste orsaken är alkoholism. Det kännetecknas av degeneration och död av hepatocyter. Med cirros bildar knölar omgivna av bindväv i nekymalen. Med utvecklingen av fibros upphör cirkulations- och lymfsystemet, leversvikt och portalhypertension utvecklas. Vid cirros ökar mjälten och levern i storlek, gastrit, pankreatit, magsår, anemi, förstorade vener i matstrupen, blödning i hemorrojder. Patienterna är utmattade, de upplever allmän svaghet, klåda i hela kroppen, apati. Arbetet i alla system störs: nervös, kardiovaskulär, endokrin och andra. Cirros kännetecknas av hög dödlighet.

Utvecklingsfel

Denna typ av patologi är sällsynt och uttrycks av en onormal plats eller onormala former av levern..

Fel placering observeras med en svag ligamentapparat, vilket resulterar i organprolaps.

Onormala former är utvecklingen av ytterligare lober, förändringar i fårans djup eller storleken på leverdelarna.

Medfödda missbildningar inkluderar olika godartade formationer: cystor, kavernösa hemangiom, hepatoadenom.

Betydelsen av levern i kroppen är enorm, så du måste kunna diagnostisera patologier och behandla dem ordentligt. Kunskap om leverens anatomi, dess strukturella egenskaper och strukturella uppdelning gör det möjligt att ta reda på platsen och gränserna för de drabbade foci och graden av täckning av organet genom den patologiska processen, för att bestämma volymen på den borttagna delen, för att undvika störningar i utflödet av gall och blodcirkulation. Kunskap om utsprången av leverstrukturer på dess yta är nödvändig för att utföra operationer för att avlägsna vätska.

Anatomi och leverfysiologi

Levern är det största mänskliga organet. Dess massa är 1200-1500 g, vilket är en femtundedel av kroppsvikt. I den tidiga barndomen är leverns relativa vikt ännu större och vid födelsetiden lika med en sextonde av kroppsvikt, främst på grund av den stora vänstra loben.

Levern ligger i den övre högra kvadranten i buken och täcks av revbenen. Dess övre kant ligger ungefär på bröstvårtornas nivå. Anatomiskt skiljer sig två lober i levern - höger och vänster. Den högra loben är nästan 6 gånger större än den vänstra (fig. 1-1-1-3); två små segment skiljer sig åt den: en caudatlob på den bakre ytan och en fyrkantig lob på den nedre ytan. De högra och vänstra loberna är åtskilda framifrån av en buk av bukhinnan, det så kallade halvmånesbandet, på baksidan av ett spår där det venösa ligamentet passerar och underifrån av ett spår i vilket det runda ligamentet är beläget.

Levern levereras med blod från två källor: portalvenen transporterar venöst blod från tarmarna och mjälten, och leverartären som sträcker sig från celiaki stammen ger arteriellt blod. Dessa kärl tränger in i levern genom en depression som kallas hepatisk hilum, som ligger på den nedre ytan av höger lob närmare dess bakre kant. Vid leverporten ger portalvenen och leverartären grenar till höger och vänster lob, och höger och vänster gallgångar sammanfogar och bildar en gemensam gallgång. Leverplexus innehåller fibrer från den sjunde till tionde torakala sympatiska ganglierna, som avbryts vid synapserna av celiac plexus, såväl som fibrer i höger och vänster vagus och höger frenicnerver. Den följer leverartären och gallgångarna till de minsta grenarna och når portalkanalerna och leverparenkym [7].

Figur: 1-1. Lever, framifrån. Se även färgillustrationen på sid. 765.

Figur: 1-2. Lever, bakifrån. Se även färgillustrationen på sid. 765.

Figur: 1-3. Lever, underifrån. Se även färgillustration på sid. 765.

Den ligamentösa venen, en tunn rest av fostrets ductusven, avgår från vänster gren av portalvenen och smälter samman med den nedre vena cava vid sammanflödet av den vänstra levervenen. Det runda ligamentet, en rudiment av fostrets navelsträngsven, sträcker sig längs den fria kanten av falciform ligamentet från navelsträngen till den nedre kanten av levern och ansluter till vänster gren av portalvenen. Små vener passerar bredvid den och förbinder portalvenen med venerna i navelregionen. De senare blir synliga när intrahepatisk obstruktion av portalvensystemet utvecklas.

Venöst blod från levern strömmar in i höger och vänster lever vener, som avgår från den bakre ytan av levern och strömmar in i underlägsen vena cava nära platsen för dess sammanflöde med höger förmak.

Lymfkärlen slutar i små grupper av lymfkörtlar som omger leverporten. De avledande lymfkärlen flyter in i noder som finns runt celiaki. En del av de ytliga lymfkärlen i levern, belägna i falciform ligament, perforerar membranet och slutar i lymfkörtlarna i mediastinum. En annan del av dessa kärl åtföljer underlägsen vena cava och slutar i några lymfkörtlar runt dess bröstkorgsregion.

Den underordnade vena cava bildar ett djupt spår till höger om kaudatloben, cirka 2 cm till höger om mittlinjen.

Gallblåsan ligger i fossa, som sträcker sig från leverens nedre kant till porten.

Det mesta av levern täcks av bukhinnan, med undantag av tre områden: gallblåsans fossa, spåren i underlägsen vena cava och en del av den diafragmatiska ytan till höger om detta spår.

Levern hålls i sin position av bukhinnorna i bukhinnan och intraabdominaltrycket, vilket skapas av spänningen i bukväggens muskler..

Funktionell anatomi: sektorer och segment

Baserat på levers utseende kan det antas att gränsen mellan leverns högra och vänstra lober löper längs falciform ligament. Emellertid motsvarar denna delning av levern inte blodtillförseln eller gallvägarna. För närvarande, genom att studera de gjutningar som erhållits med införandet av vinyl i kärlen och gallgångarna, har den funktionella anatomin i levern förtydligats. Cirka motsvarar de data som erhållits under studien med hjälp av visualiseringsmetoder.

Portalen är uppdelad i höger och vänster gren; var och en av dem är i sin tur uppdelad i ytterligare två grenar, som tillför blod till vissa zoner i levern (olika sektorer). Det finns totalt fyra sådana sektorer. Till höger är den främre och bakre, till vänster - medial och lateral (fig. 1-4). Med en sådan uppdelning löper gränsen mellan vänster och höger del av levern inte längs falciform ligament, utan längs en sned linje till höger om den, dras från topp till botten från underlägsen vena cava till gallblåsan. Zonerna för portal- och artärblodtillförsel till höger och vänster del av levern, liksom utflödesvägarna för galla på höger och vänster sida, överlappar inte varandra. Dessa fyra sektorer är åtskilda av tre plan som innehåller de tre huvudgrenarna i levervenen..

Figur: 1-4. Mänskliga leversektorer. Se även färgillustrationen på sid. 765.

Figur: 1-5. Diagram som visar leverns funktionella anatomi. De tre huvudsakliga levervenerna (mörkblå) delar upp levern i fyra sektorer, var och en grenar sig från en gren av portalvenen; förgreningen av lever- och portalvenerna liknar sammanflätade fingrar [8]. Se även färgillustrationen på sid. 766.

Vid närmare granskning kan leversektorerna delas in i segment (bild 1-5). Den vänstra mediasektorn motsvarar segment IV, i den högra främre sektorn finns segment V och VIII, i den högra bakre sektorn - VI och VII, i den vänstra laterala sektorn - II och III. Det finns inga anastomoser mellan de stora kärlen i dessa segment, men de kommunicerar på nivån av sinusoiderna. Segment I motsvarar kaudatloben och isoleras från andra segment, eftersom det inte förses med blod direkt från huvudgrenarna i portalvenen, och blod från det flyter inte in i någon av de tre levervenerna.

Ovanstående funktionella anatomiska klassificering möjliggör korrekt tolkning av röntgendata och är viktig för en kirurg som planerar en leverresektion. Anatomi i leverns cirkulationssystem är mycket varierande, vilket bekräftas av data från spiral computed tomography (CT) och magnetisk resonansrekonstruktion [44, 45].

Anatomi i gallvägarna (fig. 1-6)

Höger och vänster leverkanaler går ut från levern och smälter samman vid porten till den gemensamma leverkanalen. Som ett resultat av dess fusion med den cystiska kanalen bildas en vanlig gallgång.

Den vanliga gallgången löper mellan bladen på den mindre omentum som är främre mot portalvenen och till höger om leverartären. Beläget bakom den första delen av duodenum i spåret på den bakre ytan av bukspottkörtelns huvud, går den in i andra delen av duodenum. Kanalen korsar snett den bakre-icke-medicinska väggen i tarmen och ansluter vanligtvis till huvudkanalen i bukspottkörteln och bildar hepato-bukspottkörtelns ampulla (Vater ampulla). Ampullen bildar ett utsprång av slemhinnan riktad in i tarmlumen - den stora papillan i tolvfingertarmen (slöja papilla). Hos cirka 12-15% av de undersökta öppnar den gemensamma gallgången och bukspottkörtelkanalen separat i tolvfingertarmen..

Figur: 1-6. Gallblåsan och gallvägarna. Se även färgillustrationen på sid. 766.

Dimensionerna på den gemensamma gallgången, när de bestäms med olika metoder, är inte desamma. Kanalens diameter, mätt under operationen, sträcker sig från 0,5 till 1,5 cm. I endoskopisk kolangiografi är kanalens diameter vanligtvis mindre än 11 ​​mm och diametern över 18 mm anses patologisk [28]. I ultraljud (ultraljud) är det normalt ännu mindre och är 2-7 mm; med större diameter anses den gemensamma gallgången vara utvidgad.

Den del av den gemensamma gallgången som passerar i duodenalväggen omges av en axel av längsgående och cirkulära muskelfibrer, som kallas sphincter of Oddi.

Gallblåsan är en 9 cm lång päronformad säck som rymmer cirka 50 ml vätska. Den är alltid belägen ovanför den tvärgående kolon, intill den duodenala glödlampan och skjuter ut mot höger njurs skugga, men ligger betydligt framför den.

Varje minskning av gallblåsans koncentrationsfunktion åtföljs av en minskning av dess elasticitet. Den bredaste delen är botten som är placerad framför; det är detta som kan palperas när man undersöker buken. Gallblåsans kropp passerar in i en smal nacke som fortsätter in i cystisk kanal. Spiralvecken på slemhinnan i cystisk kanal och gallblåsans hals kallas Heister-klaffen. En saccular expansion av gallblåsans hals, där gallsten ofta bildas, kallas Hartmans ficka..

Gallblåsans vägg består av ett nätverk av muskler och elastiska fibrer med otydliga lager. Muskelfibrerna i nacken och gallblåsans botten är särskilt väl utvecklade. Slemhinnan bildar många känsliga veck; det finns inga körtlar i den, men det finns fördjupningar som tränger in i muskelskiktet, kallat Lyushkas kryptor. Slemhinnan har inget submuköst skikt och inga egna muskelfibrer.

Bihålorna i Rokitansky-Ashoff är grenade invaginationer av slemhinnan och tränger igenom hela tjockleken på gallblåsans muskulösa lager. De spelar en viktig roll vid utvecklingen av akut kolecystit och gangren i urinväggen..

Blodtillförsel. Gallblåsan försörjs med blod från cystisk artär. Det är en stor, krökt gren av leverartären som kan ha olika anatomiska platser. Mindre blodkärl tränger in från levern genom gallblåsans fossa. Blod från gallblåsan genom cystisk ven strömmar in i portalvensystemet.

Blodtillförseln till den supraduodenala gallgången utförs huvudsakligen av de medföljande två artärerna. Blod i dem kommer från gastroduodenal (botten) och höger lever (topp) artärer, även om deras samband med andra artärer är möjligt. Strängningar i gallgångarna efter kärlskada kan förklaras av de speciella egenskaperna hos blodtillförseln till gallgångarna [29].

Lymfsystemet. I gallblåsans slemhinna och under bukhinnan finns många lymfkärl. De passerar genom noden vid gallblåsans hals till noderna längs den gemensamma gallgången, där de ansluter till lymfkärlen som dränerar lymf från bukspottkörtelns huvud..

Innervation. Gallblåsan och gallgångarna är rikligt innerverade av parasympatiska och sympatiska fibrer.

Utveckling av levern och gallgångarna

Levern läggs i form av ett ihåligt utsprång av endoderm i den främre (duodenala) tarmen vid den tredje veckan av intrauterin utveckling. Utsprånget är uppdelat i två delar - lever och gall. Leverdelen består av tvåpotenta stamceller, som sedan differentieras till hepatocyter och duktala celler som bildar de tidiga primitiva gallgångarna - kanalplattor. När celler skiljer sig, förändras typen av cytokeratin i dem [42]. När c-jun-genen, som ingår i API-genaktiveringskomplexet, avlägsnades i experimentet stoppades leverutvecklingen [21]. Normalt perforerar snabbt växande celler i leverdelen av endodermens utskjutande angränsande mesodermala vävnad (tvärgående septum) och möts av kapillärplexus som växer i dess riktning, utgående från äggula och navelvener. Från dessa plexus bildas sedan sinusoider. Den galliga delen av utskottet av endoderm, som förbinder med de spridande cellerna i leverdelen och med den främre tarmen, bildar gallblåsan och extrahepatiska gallgångarna. Galla börjar flöda runt den 12: e veckan. Hematopoietiska celler, Kupffer-celler och bindvävsceller bildas från mesodermal tvärgående septum. I fostret utför levern huvudsakligen funktionen av hematopoies, som dör ut under de senaste 2 månaderna av det intrauterina livet, och vid tidpunkten för förlossningen återstår bara ett litet antal hematopoetiska celler i levern..

Anatomiska abnormiteter i levern

På grund av den utbredda användningen av CT och ultraljud finns det fler möjligheter att identifiera anatomiska abnormiteter i levern.

Ytterligare aktier. Hos en gris, hund och kamel delas levern med trådar av bindväv i separata lober. Ibland observeras sådan atavism hos människor (närvaron av upp till 16 lober beskrivs). Denna anomali är sällsynt och har ingen klinisk betydelse. Lobberna är små och brukar ligga under ytan på levern så att de inte kan detekteras vid klinisk undersökning, men kan ses vid leverscanning, kirurgi eller obduktion. Ibland ligger de i brösthålan. Tillbehörsloben kan ha sin egen mesenteri, som innehåller leverartären, portalvenen, gallgången och levervenen [32]. Det kan vrida och kräva operation..

Riedels lob | 35], som är ganska vanlig, ser ut som en utväxt av höger lob i levern, som liknar en tunga i form. Det är bara en variant av den anatomiska strukturen och inte en riktig tillbehörslob. Mer vanligt hos kvinnor. Riedels lob upptäcks som en rörlig bildning i högra delen av buken, som förskjuts med inspiration tillsammans med membranet. Det kan gå ner och nå rätt iliac-region. Det är lätt att förväxla det med andra massor i detta område, särskilt med en hängande höger njure. Riedels andel är vanligtvis inte kliniskt uppenbar och kräver ingen behandling. Riedels andel och andra funktioner i den anatomiska strukturen kan identifieras genom att skanna levern.

Hostens spår i levern är parallella spår på den konvexa ytan på höger lob. Vanligtvis finns det från en till sex av dem och de passerar framifrån och bakåt och fördjupas något bakåt. Bildandet av dessa spår tros associeras med kronisk hosta..

Leverkorsett [31] - det här är namnet på spåret eller stjälken av fibrös vävnad, som passerar längs den främre ytan på båda leverns lober precis under kanten av den kalkbågen. Mekanismen för stjälkbildning är oklar, men det är känt att det förekommer hos äldre kvinnor som har använt korsett i många år. Det ser ut som en bildning i bukhålan, placerad framför och under levern och skiljer sig inte i densitet från den. Det kan misstas som en levertumör.

Lobatrofi. Brott mot blodtillförseln i portalvenen eller utflödet av gallan från leverloben kan orsaka dess atrofi. Vanligtvis kombineras det med hypertrofi av lober som inte har sådana störningar. Atrofi i vänster lob finns ofta vid obduktion eller skanning och är troligen förknippad med minskad blodtillförsel genom vänster portalven. Lobens storlek minskar, kapseln blir tjockare, fibros utvecklas och mönstret av blodkärl och gallgångar ökar. Kärlpatologi kan vara medfödd [13].

Den vanligaste orsaken till lobatrofi är för närvarande obstruktion av höger eller vänster leverkanal på grund av godartad förträngning eller kolangiokarcinom [20]. Detta ökar vanligtvis ALP-nivån. Galkanalen inuti den atrofiska loben kanske inte vidgas. Om cirros inte har utvecklats leder eliminering av obstruktion till omvänd utveckling av förändringar i leverparenkym. Det är möjligt att urskilja atrofi i gallpatologi från atrofi som ett resultat av nedsatt portalblodflöde med scintigrafi med 99m Te-märkt iminodiacetat (IDA) och med kolloid. Små lobstorlekar med normalt upptag av IDA och kolloid indikerar nedsatt portalblodflöde som en orsak till atrofi. En minskning eller frånvaro av fångsten av båda isotoperna är karakteristisk för gallvägspatologin..

Agenes av höger lob [33]. Denna sällsynta lesion kan oavsiktligt upptäckas under undersökning av någon sjukdom i gallvägarna och kombineras med andra medfödda anomalier. Det kan orsaka presinusoidal portalhypertension. Andra leversegment genomgår kompenserande hypertrofi. Det måste särskiljas från lobaratrofi på grund av cirros eller kolangiokarcinom, lokaliserat i området för leverhilum.

Anatomiska avvikelser i gallblåsan och gallvägarna beskrivs i kapitel 30.

Levergränser (fig. 1-7, 1-8)

Lever. Den högra lobens övre kant löper vid V-ribban till en punkt som ligger 2 cm medial till höger mittklavikulärlinje (1 cm under höger bröstvårtan). Den vänstra lobens övre kant löper längs VI-ribbanens övre kant till skärningspunkten med den vänstra mittklavikulära linjen (2 cm under vänster bröstvårtan). Vid denna tidpunkt är levern separerad från hjärtans topp bara genom membranet..

Den nedre kanten av levern löper snett och stiger från den broskiga änden av IX-ribben till höger till brosket i VIII-ribben till vänster. På den högra mittklavikulära linjen ligger den högst 2 cm under kanten av korsbågen. Den nedre kanten av levern korsar kroppens mittlinje ungefär mitt på avståndet mellan basen av xiphoidprocessen och naveln, och vänster lob sträcker sig bara 5 cm bortom sternumets vänstra kant.

Figur: 1-7. Lever gränser.

Gallblåsa. Vanligtvis är dess botten belägen vid den yttre kanten av den högra rectus abdominis-muskeln, på platsen för dess förbindelse med den högra bågen (brosk i IX-ribben; Fig. 1-8). Hos överviktiga människor är det svårt att hitta den högra kanten av rectus abdominis-muskeln, och sedan bestäms projektionen av gallblåsan med Gray Turner-metoden. För att göra detta, rita en linje från den övre främre iliac-ryggraden genom naveln; gallblåsan är belägen vid skärningspunkten med den högra kystbågen. När du bestämmer projiceringen av gallblåsan med hjälp av denna teknik är det nödvändigt att ta hänsyn till motivets kropp. Gallblåsans golv kan ibland vara beläget under höftkammen.

Lever. Den nedre kanten av levern ska palperas till höger om rectus abdominis muskel. Annars kan du förväxla med leverkanten den övre bygeln på rectusmanteln.

Med ett djupt andetag förskjuts leverkanten med 1-3 cm nedåt och normalt kan den palperas. Leverkanten kan vara öm, jämn eller ojämn, hård eller mjuk, rundad eller spetsig. Den nedre kanten av levern kan röra sig nedåt när membranet är lågt, till exempel med lungemfysem. Rörligheten i leverkanten är särskilt uttalad hos idrottare och sångare. Med viss skicklighet kan patienter mycket effektivt "skjuta" levern. Den normala mjälten kan palperas på samma sätt. I maligna tumörer, polycystisk sjukdom eller Hodgkins sjukdom, amyloidos, hjärtsvikt, svår fettinfiltration, kan levern palperas under naveln. Snabb förändring i leverstorlek är möjlig med framgångsrik behandling av hjärtsvikt, upplösning av kolestatisk gulsot, korrigering av svår diabetes eller med försvinnande av fett från hepatocyter. Leverytan kan palperas i den epigastriska regionen; samtidigt som man uppmärksammar oegentligheter eller ömhet. Ett förstorat kaudat, såsom i Budd-Chiari-syndromet eller i vissa fall av levercirros, kan vara påtaglig som en massa i den epigastriska regionen.

Leverpulsation, vanligtvis associerad med trikuspidalt ventilbrott, kan palperas genom att placera en hand bakom de nedre revbenen till höger och den andra på den främre bukväggen.

Figur: 1-8. Projektion av gallblåsan på kroppsytan. Metod 1 - gallblåsan är belägen vid skärningspunkten mellan den yttre kanten av den högra rectus abdominis-muskeln och brosket i IX-ribben. Metod 2 - en linje ritad från vänster övre främre iliac-ryggraden genom naveln korsar kanten av korsbågen i gallblåsans utsprång.

Den övre kanten av levern kan bestämmas med relativt stark slagverk från bröstvårtans nivå nedåt. Den nedre gränsen bestäms med svag slagverk från naveln i riktning mot kystbågen. Slagverk låter dig bestämma leverstorleken och är den enda kliniska metoden för att upptäcka små leverstorlekar.

Leverstorleken bestäms genom att mäta det vertikala avståndet mellan den högsta och lägsta punkten för matslöhet under slagverk längs mittklavikulärlinjen. Vanligtvis är den 12-15 cm. Resultaten av slagverkets bestämning av leverstorleken är lika exakta som resultaten av ultraljud [38 |.

Vid palpation och auskultation kan ett gnuggande ljud upptäckas, vanligtvis på grund av ny biopsi, tumör eller perihepatit [17 |. Med portalhypertension mellan naveln och xiphoid-processen hörs en venös murmur. Arteriell murmur över levern indikerar primär levercancer eller akut alkoholisk hepatit.

Gallblåsan kan bara palperas när den sträcks. Det känns i form av en päronformad formation, vanligtvis cirka 7 cm lång.

Hos tunna människor kan du ibland se att det sväller genom den främre bukväggen. Vid inandning rör sig gallblåsan nedåt; det kan dock tas åt sidan. Slagverkets ljud överförs direkt till parietal peritoneum, eftersom tjocktarmen sällan täcker gallblåsan. Ett tråkigt ljud i gallblåsans utsprång förvandlas till matslöhet.

Var uppmärksam på buksmärtor. Inflammation i gallblåsan åtföljs av ett positivt Murphy-symptom: oförmågan att andas in djupt med trycket från granskarens fingrar under leverkanten. Detta beror på det faktum att den inflammerade gallblåsan pressas mot fingrarna och den resulterande smärtan tillåter inte att patienten andas in.

En förstorad gallblåsan måste särskiljas från prolaps i höger njure. Den senare är mer mobil, den kan flyttas till bäckenet; framför den ligger den resonerande kolon. Regenereringsnoder eller maligna tumörer är tätare vid palpering.

Visualiseringsmetoder. Det är möjligt att bestämma levernes storlek och skilja den verkliga förstoringen av levern från dess förskjutning med hjälp av en vanlig röntgenbild av bukhålan, inklusive membranet. Med ett grunt andetag ligger membranet till höger bakom på XI-ribban och framför vid VI-ribban.

Dessutom kan leverens storlek, yta och konsistens bedömas med hjälp av ultraljud, CT och magnetisk resonanstomografi..

År 1833 introducerade Kiernan begreppet leverblåsor som grunden för dess arkitektonik. Han beskrev väldefinierade pyramidala lobuler, bestående av en centralt belägen leverven och perifert placerade portalvägar som innehåller gallgången, en gren av portalvenen och leverartären. Mellan dessa två system finns det strålar av hepatocyter och sinusoider som innehåller blod..

Med hjälp av stereoskopisk rekonstruktion och skanningelektronmikroskopi visades det att den mänskliga levern består av kolonner av hepatocyter som sträcker sig från den centrala venen, i rätt ordning alternerande med sinusoider (Fig. 1-9).

Levervävnaden trängs in av två system av kanaler - portalvägar och centrala leverkanaler, som är placerade på ett sådant sätt att de inte rör varandra; avståndet mellan dem är 0,5 mm (fig. 1-10). Dessa kanalsystem är vinkelräta mot varandra. Sinusformerna är ojämnt fördelade, vanligtvis vinkelrätt mot linjen som förbinder de centrala venerna. Blod från portalvenens terminalgrenar kommer in i bihålorna; i detta fall bestäms blodflödets riktning av det högre trycket i portalvenen jämfört med det centrala.

De centrala leverkanalerna innehåller ursprung från levervenen. De är omgivna av en gränsplatta av leverceller.

Portaltriader (synonymer: portalkanaler, glisson-kapsel) innehåller terminalgrenarna i portalvenen, hepatisk arteriole och gallgången med ett litet antal runda celler och bindväv (fig 1-11). De är omgivna av en gränsplatta av leverceller.

Anatomisk delning av levern utförs enligt den funktionella principen. Enligt traditionella åsikter består leverns strukturella enhet av den centrala levervenen och de omgivande hepatocyterna. Rappaport [34] föreslår emellertid att man skiljer ett antal funktionella acini, i mitten av var och en ligger portatriaden med terminala grenar i portalvenen, leverartären och gallgången - zon 1 (fig. 1-12 och 1-13). Acini är fläktformad, i allmänhet vinkelrätt mot de terminala levervenerna i intilliggande acini. De perifera, fattigare blodtillförda delarna av acini intill de terminala levervenerna (zon 3) lider mest av skador (viral, giftig eller anoxisk). Överbryggande nekros är lokaliserad i denna zon. Områden som ligger närmare axeln som bildas av kärl- och gallgångarna är mer livskraftiga, och senare kan regenerering av leverceller börja i dem. Bidraget från var och en av acinuszonerna till regenerering av hepatocyter beror på skadans läge [30, 34].

Figur: 1-9. Människans leverstruktur är normal.

Figur: 1-10. Levers histologiska struktur är normal. H - terminal leverven; R - portalvägen. Färgning med hematoxylin och eosin, x60. Se även färgillustrationen på sid. 767.

Figur: 1-11. Portalkanalen är normal. A - leverartär; F - gallgång. B - portalven. Färgning med hematoxylin och eosin. Se även färgillustrationen på sid. 767.

Leverceller (hepatocyter) utgör cirka 60% av levermassan. De är polygonala i form och ungefär 30 | im i diameter. Dessa är mononukleära, mindre ofta multinukleära celler som delar sig med mitos. Levetiden för hepatocyter hos försöksdjur är cirka 150 dagar. Hepatocyten gränsar till sinusformat och Disse-utrymmet, med gallgången och intilliggande hepatocyter. Det finns inget källarmembran i hepatocyter.

Sinusoider är fodrade med endotelceller. Sinusoider inkluderar fagocytiska celler i retikuloendotelialsystemet (Kupffer-celler), stellatceller, även kallade fettlagrande celler, Ito-celler eller lipocyter.

Varje milligram av en normal human lever innehåller ungefär 202 x 103 celler, varav 171 x 103 är parenkymala och 31 x 103 är små (sinusformiga, inklusive Kupffer-celler).

Disse-utrymmet är vävnadsutrymmet mellan hepatocyter och sinusformade endotelceller. I den perisinusformade bindväven passerar lymfkärlen som är fodrade med endotel hela tiden. Vävnadsvätska sipprar genom endoteliet in i lymfkärlen.

Figur: 1-12. Funktionell acinus (enligt Rappaport). Zon 1 gränsar till ingångssystemet. Zon 3 gränsar till utsöndringssystemet (lever).

Grenarna i leverarteriolen bildar en plexus runt gallgångarna och strömmar in i det sinusformade nätverket på dess olika nivåer. De levererar blod till strukturer som ligger i portalvägarna. Det finns inga direkta anastomoser mellan leverartären och portalvenen.

Levers utsöndringssystem börjar med gallgångarna (se figurerna 13-2 och 13-3). De har inga väggar, utan är helt enkelt fördjupningar på hepatocyternas kontaktytor (se bild 13-1), som är täckta med mikrovilli. Plasmamembranet genomsyras av mikrofilament som bildar det bärande cytoskelettet (se figur 13-2). Ytan på tubuli separeras från resten av den intercellulära ytan genom att ansluta komplex bestående av täta korsningar, gapkorsningar och desmosomer. Det intralobulära nätverket av tubuli dräneras till tunnväggiga terminala gallgångar eller duktuler (kolangioli, Herings tubuli), fodrade med kubiskt epitel. De slutar i de större (interlobulära) gallgångarna som ligger i portalvägarna. De senare är uppdelade i små (mindre än 100 μm i diameter), medium (± 100 μm) och stora (mer än 100 μm).

Figur: 1-13. Blodtillförsel till den enkla leveren i levern, zonens arrangemang av celler och den perifera bädden i mikrocirkulationen. Acinus upptar närliggande sektorer av intilliggande sexkantiga fält. Zonerna 1, 2 respektive 3 representerar områden som förses med blod med I, II och III grader av syre och näringsinnehåll. I mitten av dessa zoner finns de terminala grenarna på de bärande kärlen, gallgångarna, lymfkärlen och nerverna (PS), och själva zonerna sträcker sig till de triangulära portalfälten från vilka dessa grenar kommer ut. Zon 3 visas i periferin av mikrovaskulaturen i acinus, eftersom dess celler är lika långt ifrån de afferenta kärlen i sitt eget acin som från kärlen i den angränsande acinusen. Den perivenulära regionen bildas av de delar av zon 3 längst bort från portal triaden av flera intilliggande acini. När dessa zoner skadas får det skadade området utseende som en sjöstjärna (ett mörkt område runt den terminala levervenulen, belägen i dess centrum - CPV). 1, 2, 3 - mikrocirkulationszoner; D, 2 ', 3' - zoner för intilliggande acinus [34]. Se även färgillustrationen på sid. 768.

Elektronmikroskopi och levercellsfunktion (Fig. 1-14, T-15)

Ytan på hepatocyter är plan, med undantag för några fästställen (desmosomer). Från dem skjuter ut jämnt fördelade mikrovillier av samma storlek i gallkanalen. På ytan som vetter mot sinusformen finns det mikrovillier av olika längd och diameter som tränger in i det perisinusformade vävnadsutrymmet. Närvaron av mikrovilli indikerar aktiv utsöndring eller absorption (huvudsakligen vätska).

Kärnan innehåller deoxiribonukleoprotein. Efter puberteten innehåller den mänskliga levern tetraploida kärnor och vid 20 års ålder innehåller den också octoploida kärnor. Man tror att ökad polyploidi indikerar ett precanceröst tillstånd. En eller två nukleoler finns i kromatinnätverket. Kärnan har en dubbel krets och innehåller porer som växlar med det omgivande cytoplasman.

Mitokondrier har också ett dubbelt membran, vars inre skikt bildar veck eller cristae. Inuti mitokondrierna äger ett stort antal processer rum, särskilt oxidativ fosforylering, där energi frigörs. Mitokondrier innehåller många enzymer, inklusive de som är involverade i citronsyracykeln och beta-oxidation av fettsyror. Energin som frigörs under dessa cykler lagras sedan som ADP. Hemsyntes sker också här.

Det grova endoplasmiska retikulumet (SHES) ser ut som en serie plattor på vilka ribosomer är belägna. Med ljusmikroskopi är de basofila färgade. De syntetiserar specifika proteiner, särskilt albumin, proteiner i blodkoagulationssystemet och enzymer. I det här fallet kan ribosomer vikas till en spiral och bilda polysomer. G-6-fas syntetiseras i ShES. Triglycerider syntetiseras från fria fettsyror som utsöndras i form av lipoproteinkomplex genom exocytos. ShES kan vara involverat i glukogenes.

Figur: 1-14. Hepatocytens organeller.

Det släta endoplasmiska retikulumet (HES) bildar tubuli och vesiklar. Den innehåller mikrosomer och är platsen för bilirubinkonjugering, avgiftning av många läkemedel och andra giftiga ämnen (P450-systemet). Här syntetiseras steroider, inklusive kolesterol och primära gallsyror, som är konjugerade med aminosyrorna glycin och taurin. Enzyminducerare som fenobarbital ökar storleken på HES.

Peroxisomer ligger nära vattenkraftverk och glykogenkorn. Deras funktion är okänd.

Lysosomer är täta kroppar intill gallgångarna. De innehåller hydrolytiska enzymer, efter vilka cellen förstörs. Förmodligen utför de funktionen av intracellulär rengöring av förstörda organeller vars liv redan har gått ut. Ferritin, lipofuscin, gallpigment och koppar deponeras i dem. Pinocytiska vakuoler kan observeras inuti dem. Några av de täta kropparna nära tubuli kallas mikrokroppar..

Golgi-apparaten består av ett system av cisterner och blåsor, som också ligger nära tubuli. Det kan kallas ett "förråd av ämnen" som är avsedda för utsöndring i gallan. I allmänhet säkerställer denna grupp organeller - lysosomer, mikrokroppar och Golgi-apparaten - sekvestrering av alla ämnen som har absorberats och måste avlägsnas, utsöndras eller lagras för metaboliska processer i cytoplasman. Golgi-apparater, lysosomer och tubuli genomgår särskilt uttalade förändringar i kolestas (se kapitel 13).

Figur: 1-15. Elektronmikroskopisk bild av en del av en normal hepatocyt. Jag är kärnan; Giftet är kärnan; M - mitokondrier; W - grov endoplasmatisk retikulum; G - glykogengranuler; mb - mikrovilli i det intracellulära utrymmet; L - lysosomer; MP - intercellular space.

Cytoplasma innehåller glykogenkorn, lipider och fina fibrer.

Cytoskelettet, som bibehåller formen på hepatocyten, består av mikrotubuli, mikrofilament och mellanliggande filament [15]. Mikrotubuli innehåller tubulin och ger rörelse av organeller och vesiklar, samt utsöndring av plasmaproteiner. Mikrofilament består av aktin, kan dra ihop sig och spela en viktig roll för att säkerställa rörens integritet och rörlighet, gallflödet. Långförgrenade filament som består av cytokeratiner kallas mellanliggande filament [42]. De förbinder plasmamembranet med den perinukleära regionen och ger stabilitet och rumslig organisation av hepatocyter.